Antes que nada, y por si hiciera falta aclararlo: No existe tal cosa como una píldora mágica. Todo es relativo y de nada sirve la medicación si no aplicamos ciertos cambios en nuestro estilo de vida.
Los psiquiatras tenemos en nuestro arsenal terapéutico varios medicamentos para disminuir los síntomas del TDAH. Estos medicamentos aumentan la capacidad de concentración y ayudan a las personas a controlar el comportamiento poco reflexivo, reduciendo su impulsividad.
Independientemente de las consideraciones comerciales y filosóficas, la medicación es una opción que tal vez desee usted evaluar si no está satisfecho a nivel personal o tiene dificultades de funcionamiento laboral, social o familiar. Tomar medicamentos para el TDAH no es más una admisión de fracaso que usar anteojos para corregir la miopía. Y muchas personas con TDAH encuentran que sus vidas están en tal caos que «ponerse las gafas» es una medida tremendamente útil. Por otro lado, si solo es usted un poco miope (y por lo tanto puede ver los detalles de cerca más fácilmente que las personas con visión normal) y se gana la vida como relojero (siguiendo con la metáfora), es posible que las gafas sean menos necesarias o incluso más problemáticas que la falta de ellas. Cambiar hábitos y costumbres, hacer terapia para manejar impulsividad y mejorar autoestima, hacer mindfulness y deporte, Hacer coincidir su tipo de personalidad con las funciones laborales apropiadas pueden reducir la necesidad de medicamentos si su TDAH no es grave. La clave aquí es no tanto el diagnóstico, sino qué tanto impacta su TDAH en la vida diaria.
Es necesario aclararlo: En adultos, a diferencia de los niños, la efectividad de la medicación es más limitada y siempre, pero siempre, debe ir a acompañado de cambios vitales, lo cual lleva tiempo, esfuerzo y abandonar la zona de confort.
En efecto, aunque hay una cantidad significativa de investigación sobre el tratamiento con medicamentos para niños con TDAH, tenemos mucho menos datos de investigación sobre la efectividad de la terapia con medicamentos en adultos. Como tratamiento del TDAH, se ha dicho que «las píldoras no sustituyen lashabilidades» (“pills do not substitute for skills”). Esto significa que la medicación por sí sola no es suficiente para ayudar a una persona a mejorar sus problemas en áreas como la organización, la gestión del tiempo, la priorización y el uso de “ayudas cognitivas” (agendas y aplicaciones). Sin embargo, la medicación mejora la atención y reduce la impulsividad en adultos que han
sido diagnosticados correctamente con TDAH. Es necesario señalar también que los adultos con TDAH pueden tener con frecuencia otras afecciones como depresión o ansiedad que pueden requerir tratamiento adicional y este puede ser prioritario.
Cómo funciona la medicación
La medicación no cura el TDAH; cuando es eficaz, alivia los síntomas del TDAH durante el tiempo en que se toma. Por lo tanto, no es como un antibiótico que puede curar una infección bacteriana, sino más bien como audífonos que ayudan a mejorar la audición solo durante el tiempo en que están realmente siendo usados.
Los medicamentos que mejoran de manera más efectiva los síntomas centrales del TDAH parecen afectar principal y directamente a ciertos neurotransmisores (moléculas cerebrales que facilitan la transmisión de mensajes de una neurona a otra). Los neurotransmisores involucrados son la dopamina y la norepinefrina. Ambos neurotransmisores parecen desempeñar un papel en los síntomas atencionales y conductuales del TDAH. Los profesionales no pueden saber de antemano qué medicamento funcionará mejor para un paciente en particular sin probarlos. Los médicos usarán el método de ensayo-error para determinar qué medicamento funciona mejor para cada individuo y en qué dosis, lo cual no significa que estén experimentando con usted. El ensayo generalmente comienza con una dosis baja que se aumenta gradualmente a intervalos de 3 a 7 días hasta que se logran los beneficios clínicos.
Psicoestimulantes
Los compuestos psicoestimulantes son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de los síntomas del TDAH en adultos, así como en niños y adolescentes. Varios psicoestimulantes de acción prolongada están aprobados por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento del TDAH en adultos y se prescriben de forma rutinaria. El estimulante más comúnmente utilizado, el metilfenidato, está regulado como medicamento de la Lista II por la Administración para el Control de Drogas (DEA) porque tienen un potencial de abuso cuando no se usan según lo prescrito por un profesional médico. Los medicamentos psicoestimulantes para el TDAH aprobados en el tratamiento de adultos incluyen :metilfenidato (Concerta®, Medikinet® y Rubifen®) y la lisdexanfetamina, (Elvanse®).
El mecanismo de acción de la LDX (Elvanse©) se basa en dos efectos sobre la neurotransmisión: aumenta la liberación de dopamina y en menor medida de noradrenalina entre las neuronas y bloquea la recaptación de ambos neurotransmisores en la neurona que los libera al espacio entre ambas neuronas. El metilfenidato en cambio, es capaz de inhibir la re-captación, pero no aumenta significativamente la liberación de neurotransmisor en el espacio sináptico.
Estas diferencias en los mecanismos de acción entre el metilfenidato y la lisdexanfetamina podrían explicar en parte el hecho de que algunos pacientes respondan mejor a un fármaco que a otro.
Las preparaciones de acción corta de metilfenidato generalmente duran aproximadamente 4 horas; las preparaciones de acción prolongada son más variables en duración, con algunas preparaciones que duran de 6 a 8 horas y preparaciones más nuevas que duran de 10 a 12 horas. Por supuesto, puede haber una amplia variación individual que no se puede predecir y solo se hará evidente una vez que se pruebe el medicamento.Desde que se dispuso de formulaciones efectivas de estimulantes de acción prolongada, muchos niños, adolescentes y adultos los han encontrado más adecuadas, aunque algunos extrañan el “subidón “deconcentración que les proporciona la presentación de liberación inmediata. Los medicamentos de acción prolongada pueden causar, lógicamente, menos «altibajos» a lo largo del día y pueden eliminar la necesidad de tomar dosis adicionales en la escuela o durante el trabajo. Aunque hay poca investigación sobre la utilización conjunta de medicamentos de acción corta y de acción prolongada, muchas personas, especialmente adolescentes y adultos, encuentran que pueden necesitar complementar un medicamento de acción más prolongada tomado por la mañana con una dosis de acción más corta tomada a media o última hora de la tarde. La dosis de «refuerzo» puede proporcionar una mejor cobertura para hacer la tarea u otras actividades al final de la tarde o la noche y también puede reducir los problemas de «rebote» cuando la dosis anterior desaparece.
Se han realizado cientos de estudios controlados que involucran a más de 6000 niños, adolescentes y adultos para determinar los efectos de los medicamentos psicoestimulantes, mucha más evidencia de investigación de la que está disponible para prácticamente cualquier otro medicamento. No hay estudios sobre el uso de medicamentos psicoestimulantes durante más de unos pocos años, pero muchas personas han estado tomando estos medicamentos durante muchos años sin efectos adversos. No se pueden realizar estudios controlados a más largo plazo porque esto implicaría suspender el tratamiento durante muchos años a algunos pacientes que lo necesitan y no sería ético.
Preguntas frecuentes sobre psicoestimulantes
– ¿Quién debe prescribir la medicación para controlar el TDAH?
R: Psiquiatras y neurólogos, por lo general, poseen una capacitación especializada en el tratamiento del TDAH. Cualquier médico puede prescribir los medicamentos, sin embargo, le resultará más fácil comunicarse con los médicos que se especializan en el TDAH. El médico le hará preguntas sobre sus síntomas y podrá hacerle algunas pruebas especiales para determinar con precisión su diagnóstico. Con el fin de llevar a cabo un seguimiento de su progreso, su médico podría utilizar estas evaluaciones no sólo en su primera visita, sino en las posteriores.
-¿Qué se debe controlar al tomar psicoestimulantes? R: Los pacientes para quienes se considera apropiado el tratamiento con metilfenidato deben ser monitoreados cuidadosamente de la siguiente manera: La presión arterial debe registrarse en cada ajuste de dosis y luego al menos cada seis meses; el pulso también debe ser registrado. El peso y el apetito deben registrarse al menos cada seis meses. Es también necesario hacer un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y en caso de presentar palpitaciones durante el mismo.
– ¿Debo tomarlos todos los días?
R: Algunas personas deciden interrumpir su medicación durante los fines de semana y las vacaciones, ya que durante esos períodos no necesitarán concentrarse tanto. Sin embargo, debe recordar que el TDAH afecta todos los aspectos de su vida: trabajo, relaciones sociales y el trato con la familia. El tomar diariamente sus medicamentos estimulantes puede brindarle una mejor calidad de vida.
-¿Los adultos que toman medicamentos psicoestimulantes tienen más probabilidades de tener problemas de abuso de sustancias?
R: No. En general, los estimulantes son bien tolerados en dosis terapéuticas sin ningún tipo de abuso. No hay evidencia que corrobore el temor de que el uso de estimulantes conduzca al abuso o dependencia de sustancias. Por el contrario, los estudios indican que el tratamiento exitoso del TDAH con estimulantes reduce las posibilidades de trastornos por uso de sustancias, en comparación con los adultos con TDAH no tratado.
Los adultos con TDAH que tienen un trastorno por uso de sustancias coexistente y están consumiendo activamente a veces abusan de los psicoestimulantes. En general, el trastorno por uso de sustancias debe tratarse antes de que se pueda tratar el TDAH coexistente. En este caso, puede ser recomendable no utilizar un psicoestimulante para el tratamiento del TDAH. Para las personas con antecedentes recientes de uso de sustancias, pero sin uso actual, la decisión de usar medicamentos estimulantes debe tratarse caso por caso. Ciertas preparaciones de liberación prolongada, como Concerta® (La forma de liberación prolongada de Metilfenidato con un sistema de administración que no se puede triturar y usar más que según lo prescrito por vía oral), tienen menos probabilidades de ser usada de manera abusiva.
– ¿Cuáles son los efectos secundarios posibles del uso de estimulantes en adultos con TDAH?
R: Los efectos secundarios del uso de estimulantes en adultos generalmente no son graves. Para Metilfenidato, un estudio controlado mostró efectos secundarios como insomnio, dolores de cabeza, ansiedad, pérdida de apetito, pérdida de peso (pero menos pérdida de peso de lo que se ve en los niños) y algunos efectos cardiovasculares.
Los efectos cardiovasculares en aquellos con presión arterial normal incluyen aumentos en la presión arterial (aumentos sistólicos y diastólicos de aproximadamente 4 mm Hg) y aumentos en la frecuencia cardíaca (menos de 10 latidos por minuto). Se han publicado algunos estudios controlados a largo plazo a gran escala de los efectos cardiovasculares. Estos estudios encontraron que el uso de estimulantes no se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos, muerte cardíaca o accidente cerebrovascular. Además, un estudio de adultos con hipertensión bien controlada mostró que el TDAH podría manejarse de manera segura y efectiva con neuroestimulantes. Generalmente se recomienda en adultos con o sin TDAH el monitoreo regular de la presión arterial.
Otras consideraciones sobre el tratamiento estimulante
Hacer coincidir las características de los diversos estimulantes de liberación prolongada con las necesidades del adulto requiere tanto el conocimiento
de estos medicamentos como una comprensión de las necesidades específicas del adulto con TDAH y cómo estas necesidades cambian con el tiempo. A menudo es útil para el profesional que prescribe trazar las necesidades del paciente y la respuesta individual al medicamento. Los ajustes pueden requerir cambiar la cantidad y / o el momento de la dosificación, cambiar el estimulante de liberación prolongada a uno con diferentes características o agregar una preparación de liberación inmediata al principio, mitad o final de la acción de la preparación de liberación prolongada. Por ejemplo, si un adulto tiene una reunión de negocios más tarde en el día o después de la cena, él o ella podría tomar el medicamento de liberación prolongada más tarde de lo habitual o agregar una dosis de liberación inmediata más tarde en el día.
Medicamentos no estimulantes
Con la excepción de la atomoxetina (Strattera®), que se discutirá a continuación, los medicamentos no estimulantes generalmente se han considerado medicamentos de segunda línea. Se han utilizado en personas que tienen una respuesta incompleta o ninguna respuesta a los estimulantes, no pueden tolerar los estimulantes o tienen ciertas afecciones psiquiátricas coexistentes.
Atomoxetina (Strattera®)
La atomoxetina está aprobada por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina. Es el primer medicamento no estimulante aprobado para el tratamiento del TDAH y el primer medicamento de cualquier tipo aprobado específicamente para el tratamiento del TDAH en adultos. Carece del potencial de abuso como los estimulantes.
Si bien los efectos de los estimulantes son casi inmediatos, la atomoxetina tarda más en producir una respuesta. En estudios controlados de adultos, la atomoxetina se asoció con efectos secundarios cardiovasculares que incluyeron un aumento de la frecuencia cardíaca de cinco latidos por minuto y un aumento de la presión arterial de 3 mm Hg para la presión arterial sistólica y 1 mm Hg para la presión arterial diastólica. Todavía no se han publicado estudios controlados que comparen los efectos cardiovasculares de la atomoxetina y de los estimulantes. Otros efectos secundarios pueden incluir sequedad de boca, insomnio, náuseas, estreñimiento, disminución del apetito, mareos, disminución de la libido, disfunción eréctil y retención o dificultad urinaria. La atomoxetina puede conducir, en casos raros, a una lesión hepática grave que resulta en insuficiencia hepática si no se detiene inmediatamente al encontrar cualquier efecto hepático (picazón, orina oscura, sensibilidad en el cuadrante superior derecho o síntomas inexplicables similares a la gripe).
La atomoxetina se metaboliza (descompone) en el hígado por la enzima CYP2D6. Los medicamentos que inhiben esta enzima, como la fluoxetina, la paroxetina y la quinidina, pueden inhibir esta enzima y ralentizar el metabolismo de la atomoxetina. Disminuir la dosis de atomoxetina puede ser necesario cuando la persona está tomando estos medicamentos.
Antidepresivos
Los antidepresivos que tienen un efecto directo de aumentar el neurotransmisor norepinefrina (pero no la serotonina como en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] como la fluoxetina) parecen tener un efecto positivo en los síntomas centrales del TDAH. Ninguno de los antidepresivos ha sido aprobado para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes o adultos; dicho tratamiento se considera, por lo tanto, “fuera de ficha técnica”.
Agentes antihipertensivos
Clonidina (Catapresan) y guanfacina (Intuniv) son agentes noradrenérgicos alfa-2 y alfa-2a, respectivamente, que pueden afectar indirectamente a la dopamina al afectar primero a la norepinefrina. Aunque se han utilizado para ayudar a los niños que tienen TDAH con síntomas hiperactivos y agresivos, su uso en adultos ha sido generalmente mínimo. Algunos pequeños estudios controlados han demostrado cierta eficacia de la guanfacina en adultos con TDAH. Sin
embargo, la sedación y los efectos reductores de la presión arterial, así como el posible rebote hipertensivo son temas que hacen que sea de difícil manejo. Las preparaciones de acción prolongada de clonidina y guanfacina han sido aprobadas para el TDAH en niños y también pueden ser útiles en adultos.
Agentes promotores de vigilia (wake-promoting)
Modafinilo (Provigil) está aprobado por la FDA para el tratamiento de la narcolepsia. Su efecto principal parece ser la activación indirecta de la corteza frontal en lugar de la participación directa en las vías centrales de dopamina y norepinefrina. En un estudio controlado de dos semanas de modafinilo, el 48% de los adultos con TDAH respondieron favorablemente a la medicación. Es evidente que se necesitan estudios controlados más largos en adultos. En este momento, la utilidad del modafinilo puede limitarse a adultos con TDAH que no responden a los medicamentos de primera línea.
Elegir un medicamento
Es crucial que las personas trabajen con su profesional de la salud para que evalúe sus necesidades antes de decidir el tipo de medicamento para el TDAH. El proceso de elección de un medicamento debe implicar el reconocimiento de los efectos secundarios negativos para que los riesgos y beneficios puedan sopesarse adecuadamente en la decisión. A menudo es útil
construir una línea de tiempo diaria de las necesidades (tanto atencionales como conductuales) del adulto.
Por ejemplo, un adulto que tiene síntomas graves de TDAH que amenazan su trabajo también puede tener dificultades para controlar su hipertensión. En este caso, elegir un tratamiento para el TDAH que tenga un efecto significativo durante las horas más cruciales de la jornada laboral pero que no desestabilice la hipertensión controlada tentativamente requerirá el conocimiento de las acciones de los medicamentos a lo largo del tiempo, así como sus efectos secundarios cardiovasculares.
Monitoreo de los efectos de la medicación
Monitorear la efectividad de la medicación a lo largo del tiempo es importante y puede requerir un esfuerzo sustancial. Sin embargo, el ajuste fino del momento y la dosificación del medicamento a menudo puede mejorar la respuesta clínica relacionada con el tiempo. A veces, el profesional prescriptor por sí solo puede cumplir estas funciones; a veces, un terapeuta experimentado que está familiarizado con el adulto puede proporcionar información adicional para ayudar a maximizar la efectividad del medicamento. El ajuste clínico puede incluir agregar otros medicamentos o agregar o cambiar las intervenciones psicosociales, como psicoterapia conductual, cognitiva o de apoyo.
Mejorar el funcionamiento y la calidad de vida
Si bien la mejora de los síntomas centrales del TDAH es importante y crucial, a menudo no es el único objetivo del tratamiento. Más bien, un mejor funcionamiento en el mundo real (ser autosuficiente, tener una mejor calidad de vida y ser capaz de hacer frente a las demandas de la vida diaria) puede ser el resultado más importante para un adulto con TDAH. Los estudios de medicación controlada en adultos con TDAH han comenzado a rastrear y medir estas mejoras funcionales, incluido el funcionamiento psicosocial y de calidad de vida. Se necesitan futuros estudios de medicamentos controlados a largo plazo en adultos con TDAH para medir con precisión el efecto de la medicación en el funcionamiento en el lugar de trabajo, la universidad y las relaciones interpersonales.
Terapia con medicamentos en adultos con TDAH y trastornos psiquiátricos coexistentes
Aproximadamente de dos tercios a tres cuartas partes de los adultos con TDAH tendrán al menos otro trastorno psiquiátrico durante su vida. Estos otros trastornos incluyen el trastorno de personalidad antisocial, los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, el trastorno bipolar y los trastornos por uso de sustancias (SUD). Después de que se hayan realizado los diagnósticos, el médico y el adulto deben decidir qué diagnósticos deben tratarse y en qué orden.
No hay investigaciones controladas sobre la terapia con medicamentos en adultos con TDAH y afecciones
coexistentes. Las decisiones de tratamiento del profesional médico y del individuo se guiarán por su experiencia terapéutica y clínica previa, extrapolaciones de las experiencias clínicas de otros y un enfoque racional y empírico de la respuesta clínica del individuo.
Las condiciones coexistentes significativas generalmente se tratan primero, antes del TDAH, especialmente si causan un deterioro y trastorno clínico y funcional más significativo. Esto es particularmente cierto con los trastornos por uso de sustancias, la depresión severa y el trastorno bipolar, las psicosis y la ideación homicida o suicida. Es importante considerar cómo el TDAH puede verse afectado por la medicación para un trastorno coexistente, tanto positivo como negativo, tanto útil como dañino. Por ejemplo, tratar la depresión con bupropión también puede ser efectivo para el TDAH. Por otro lado, algunos medicamentos para la depresión mayor y el trastorno bipolar en realidad pueden empeorar los síntomas del TDAH. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), que por sí solos no tratan eficazmente los síntomas del TDAH directamente, parecen tener éxito en el tratamiento de individuos que tienen depresión coexistente y que están tomando estimulantes al mismo tiempo para el TDAH.
También es importante tener en cuenta que los medicamentos para el TDAH pueden afectar los trastornos coexistentes. Por ejemplo, los psicoestimulantes pueden empeorar una ansiedad no
tratada o un trastorno bipolar. El riesgo de abuso de estimulantes también es mayor en adultos con trastorno por uso de sustancias y que están consumiendo activamente. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el tratamiento exitoso del TDAH tiende a disminuir las posibilidades de que una persona con TDAH eventualmente desarrolle un trastorno por abuso de sustancias.
Algunos tratamientos no estimulantes del TDAH pueden tratar simultánea y adecuadamente el trastorno coexistente junto con el TDAH. Por ejemplo, un antidepresivo (bupropión, venlafaxina) puede tratar eficazmente la depresión coexistente y el TDAH, y de manera similar, venlafaxina puede tratar con éxito la ansiedad coexistente y el TDAH.
Gracias